EVAKUOINTIKORTTI	
	
Evakuoitavan tunnistenumero (vrt. evakuointipöytäkirja)
     	Muu lajitteluperuste
     	Päivämäärä
     	OHTO-operaationumero
     	
	Evakuointikortin täytön avustaja, puhelin
     	

EVAKUOITAVA HENKILÖ/AVUSTAJA TÄYTTÄÄ	
Sukunimi
     	Etunimet
     	Henkilötunnus
     	
Osoite, mistä evakuoitu
     	
Kotiosoite (ellei sama)
     	
Matkapuhelin
     	Asunnossa lemmikkieläimiä, mitä
     	
Huomioitavaa (terveydentila, lääkitys, allergiat, apuvälineet yms.)
     	
Henkilö, jolle haluan ilmoitettavan / olen ilmoittanut evakuoinnista
     	 Ilmoitus tehty
	
Nimi
     	Puhelin
     	

 Jään evakuointikeskukseen	
 En jää evakuointikeskukseen, yhteystiedot paikkaan, jonne menen:      
	
Osoite
     	Puhelin
     	
 Annan luvan yhteystietojen käyttämiseen mahdollisten jatkotilanteiden hoitamista varten	Evakuoitavan/avustajan allekirjoitus	

EVAKUOINTIKESKUS TÄYTTÄÄ	
Altistuminen (fyysinen/psykososiaalinen)                                                                        Lisätietoja kääntöpuolella
	
Tarkastettu ja ohjeet annettu 	Liitteenä ensiavun tarkkailulomake 	Ohjeet antoi                                          klo      	
Kirjaukset (esim. lemmikkien siirto hoitopaikkaan, lääkkeiden haku, terveyskeskuksessa käynti, yhteydenotot, tiedonannot yms.) 	
Päivämäärä	Klo	Asia	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

 Kirjattu poistuneeksi evakuointikeskuksesta
	 Evakuointi päättynyt            Lisätietoja kääntöpuolella	
Päivämäärä
     	Klo
     	Mihin
     	

Tällä lomakkeella kerätään henkilötietoja viranomaiskäyttöön mahdollisen psykososiaalisen tuen järjestämistä varten. Lomakkeen tiedot ovat salassapitovelvollisuuden alaisia, eikä niitä luovuteta kolmansille osapuolille.